Allegato 5

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO NOTORIO
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000

Il /la sottoscritto/a_________________________________________________________________________________

nato/a il _______________________________________ a _______________________________________________

residente in_____________________  via/piazza___________________________________________ n. ___________

Codice fiscale ____________________________________________________________________________________

consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre le sanzioni amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi,

DICHIARA 
•	 di essere in possesso della licenza media e privo di altro titolo di studio; la licenza media è stata 

conseguita nell’anno scolastico__________________presso l’Istituto_____________________________

sito in_____________________________________________________________________________
•	 di non essere iscritto ad altri percorsi scolastici  o formativi.

Il sottoscritto dichiara inoltre di acconsentire al trattamento dei dati sopraindicati  ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e s.m.i.

__________________________                                                   ______________________________

Luogo             data                                                                       firma leggibile e timbro